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半夏泻心汤是脾胃病的主方 
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半夏泻心汤脾胃病的主方

 

半夏泻心汤是张仲景治疗伤寒五六日,呕而发热,柴胡汤证具,而以他药下之,导致邪结心下,变为痞证的方剂。

痞之为病,如钱潢所言:“阴阳参错,寒热分争,虚实更互,变见不测,病情至此,非唯治疗之难,而审察之尤不易也。”就半夏泻心汤证而言,亦是如此。根据笔者的临床经验,运用该方,如能心为辨析,谨察病机,则不仅可以治疗痞证,还可以治疗其他病证。

半夏泻心汤证的病机应包括两个方面。其一是寒热交结:寒热之致,可因外邪入里化热,苦寒攻里伤阳,热自外入,寒自内至,结于胃脘。但又不可拘于外邪内陷之说,临床所见,多因脾胃升降功能失常而致。

脾升胃降,枢机运转,清阳上升,浊阴下降。反之,脾胃戕伤,升降失司,中焦阻滞。就脾胃生理特点而言,脾恶湿,易为湿困而伤阳,阳虚则内寒;胃恶燥,阳明经多气多血,易于化热,因此寒热互见是中焦病变的特点;寒热互结,气机不畅,又是导致痞证的重要原因。其二是虚实夹杂:结胸与痞证虽同为误下所致,但结胸属实,为热与水、痰互结,痞为虚中夹实,其结为轻。

如方有执所说:“结胸乃其变之重者,以其重而结于胸,故从大陷胸汤;痞则其变之轻者。

以其轻而痞于心,故用半夏泻心汤。”那么,半夏泻心汤证所夹之邪又指何而言?从临床实践中观察,半夏泻心汤可治湿热内蕴,阻于中焦,气机不畅,脾胃升降失常而致痞者。曾治一湿热发热,久延不愈,兼见心下痞满症状的患者,用本方迅速收到痞消热退之效,由此联想到李东垣之补脾胃泻阴火升阳汤,与本方有许多相似之处。

从药味组成来看,二者基本上皆以苦、辛、甘为主,半夏泻心汤以黄芩、黄连苦降泄热,用半夏、干姜辛开通痞,伍人参、甘草、大枣甘温益气,是方寒热并用,补兼开泄,正是针对脾胃本虚,升降失常,寒热夹杂而设,补脾胃以治本,中气得和,上下得通,则痞消热已;半夏、干姜之辛能散结,芩、连之苦能泄热,虽为药之能,而实胃气之使也,益中气则可助其药力。

苦降与辛开,又可清热、化湿、散寒以治标,有助脾胃之升降,行其运转之能,使结散痞消。

东垣补脾胃泻阴火升阳汤,以人参、黄芪、甘草、苍术,甘温益气健脾燥温;以黄连、黄芩、石膏,苦寒甘寒清热泻火;以羌活、柴胡、升麻辛散升阳化湿。

其药味组成与半夏泻心汤虽有出入,而组方之义却基本一致,两方皆以恢复脾胃升降功能为要,但半夏泻心汤升阳之力不足,补脾胃泻阴火升阳汤升阳之力较强,但降胃之力略嫌不足。然二者都是针对寒热并见、虚实夹杂之证而设,病机实乃相似。

李东垣之所谓阴火,包括脾胃内伤,升降失常,湿热困阻中焦,上熏于心,致心火不降而旺于上,所以他提出“于脾胃中泻心火之亢盛,是治其本也”。

半夏泻心汤之所谓泻心,正可通过清化中焦湿热,恢复脾胃升降功能,则心火随之而降,达到退热之目的。

由上可以看出,东垣补脾胃泻阴火升阳汤取意于仲景半夏泻心汤,是对本方运用的创新和发展。 辨析病机,当以临床症状为依据。

半夏泻心汤证,一般以胃脘部痞塞不通,但以满而不痛,按之自濡为特点。

除《伤寒论》所述症状外,《金匮要略》呕吐哕下利篇提出“呕而肠鸣”,《备急千金要方》又补充:“老小利,水谷不化,腹中雷鸣,心下痞满,干呕不安。”可知,其症以心下痞满和呕吐为主,兼有肠鸣下利,从临床运用来看,虽无呕利症状,但以心窝部痞满为主者,亦可选用。

临床运用本方,也不拘于痞之一证,凡辨证属中焦虚实并见、寒热错杂者,均可采用。【@经方学堂小编按:经方使用之病机】

有时不见心下痞满,而以嘈杂不适为主者,亦可选用。若痛者可加芍药甘草汤,吞酸可加用左金丸,大便秘者可加制大黄,胃火盛者可加蒲公英,或重用黄连,腹泻者可加用薯蓣苤汤,久泻可加用赤石脂禹余粮汤。

曾治一例溃疡病,患者马某,女,55岁。于感到右上腹隐痛,多于饥饿时发作,进食后疼痛缓解,痛处喜按、喜暖,食冷则痛作,伴嗳气、吞酸、腹胀。9月中旬,曾连续四天出现柏油样便,11月9日钡餐造影诊为十二指肠球部溃疡。近日来牙龈肿痛,左侧明显。舌质淡、苔薄白,脉沉无力。

辨证为脾胃虚寒而夹热,用半夏泻心汤加减治疗。药用半夏10克,党参12克,干姜6克,炙甘草15克,黄芩12克,马尾连10克,蒲公英15克,白芍18克。

服药四剂,疼痛明显减轻,牙龈肿痛好转,但仍吞酸。综上方去蒲公英,加吴茱萸3克,马尾连增至18克,又服四剂,疼痛继续减轻,牙龈肿痛继续好转。

因大便偏干,两日一行,故于上方加制大黄3克,再服四剂,大便通调,疼痛未作,牙龈肿胀亦消。

继用上方调治2个月,钡餐透视报告溃疡面已经愈合。

本患者之胃脘痛,虽未见心下痞满,但辨证为脾胃虚寒夹热,记属寒热错杂,虚实相兼,故用本方加减而收效,说明半夏泻心汤之运用,只要病机相符,即可大胆使用,不必为痞证所局限。

附:《伤寒论》原文

半夏泻心汤

149】伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具。而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。

若心下满而鞕痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤

金贵要略

17.10】呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。

方干:

千金生姜甘草汤

生姜 五两 人参 三两 甘草 四两 大枣 十五枚

千金生姜甘草汤

《千金》甘草汤。

《千金》生姜甘草汤。治肺痿咳唾涎沫不止,咽燥而渴。

小半夏汤

半夏 一升 生姜 半斤

小半夏汤

12.28】呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。(《千金》云:小半夏加茯苓汤)

生姜半夏汤

半夏 半升 生姜汁 一升

《金匮》:病人胸中似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,彻心中愦愦然无奈者,生姜半夏汤主之。

半夏泻心汤

【方名】 半夏泻心汤

【出处】 《伤寒论》

【分类】 和解剂-调和肠胃

【组成】 半夏(9克) 黄芩(6克) 干姜(6克) 人参(6克) 炙甘草(6克) 黄连(3克) 大枣(4枚)

【方 半夏泻心参芩连,干姜草枣一并添;寒热互结心下痞,和胃降逆病自痊。

【功用】 寒热平调,消痞散结。

【主治】 寒热错杂之痞证。心下痞,但满而不痛,或呕吐,肠鸣下利,舌苔腻而微黄。(本方常用于急慢性胃肠炎、慢性结肠炎、慢性肝炎、早期肝硬化等属中气虚弱,寒热互结者。)

【用法】 上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服(现代用法:水煎服)。

【方解】本方证病人中气受伤,脾胃、大小肠功能失调,因为寒热互结其中,清浊升降失常。其症状为心下痞满、干呕、肠鸣下利。

本方是由小柴胡汤化裁得到,即去柴胡、生姜,而加川连、干姜(在胃而不在肝胆)。

本方中法夏、干姜辛温除寒,和胃止呕;川连、黄芩苦寒泄降除热,清肠燥湿;人参、大枣、炙甘草补中益气,养胃。

【禁忌】 本方主治虚实互见之证,若因气滞或食积所致的心下痞满,不宜使用。

【制方原理】

1. 病机:少阳证误下而中气虚,寒热互结于中焦,气机结滞,脾胃升降失常。

2. 症状分析:

1)痞——同“否” →否塞不通

2)满——胀满

3)痛——疼痛

4)否卦——天地不交流

— 天 乾→胃不降浊→呕吐..法夏、干姜辛温除寒,和胃止呕,寒湿阻热. 川连、黄芩苦寒泄降除热,清肠燥湿

— 胃处受阻,胆心之热不得传走,胃处之饮食不得温升,所以半夏去三焦滞留水饮,干姜温肺使心热传达小肠,饮食乃得运化.并用黄连黄芩去心胆郁热.乃去其标.. 呕吐得止,消化见行. 舌苔腻(三焦有水饮)而微黄(心胆郁热)

当知是胃虚,乃用党参补之,气液二合.甘草红枣帮助脾胰腺分泌消化.-------胃口得回.

- - 地 坤→ 脾不升清→下利,干姜,半夏帮助脾胃转分清气.

5)泰卦——天地交流-------------党参,甘草,红枣胶合脾胃之土.

- - 地 坤→ 脾气主升清→地气上升

— 天 乾→胃气主降浊→天气下降

3. 治法:

散结除痞+辛开(恢复脾的升清)+苦降(恢复胃的降浊)

君药——半夏:

苦辛燥,散结除痞,降逆和胃。

臣药——

1)干姜:辛热,温中散寒除痞 ? 辛开

2)黄连、黄芩:苦寒清降泄热开痞 ? 苦降

寒热平调,辛开苦降。

佐药——人参、大枣:

甘温补脾气以和中,生津液

A. 既可防黄芩、黄连之苦寒伤阳。

B. 又可制约半夏、干姜之辛热伤阴。

使药——炙甘草:

补脾和中,调和诸药。

【化裁】 本方即小柴胡汤去柴胡、生姜,加黄连、干姜而成。因无半表证,故去解表之柴胡、生姜,痞因寒热错杂而成,故加寒热里调之黄连、干姜,变和解少阳之剂,而为调和肠胃之方。后世师其法,随证加减,广泛应用于中焦寒热错杂、升降失调诸症。湿热蕴积中焦,呕甚而痞,中气不虚,或舌苔厚腻者,可去人参、甘草、大枣、干姜,加枳实、生姜以下气消痞止呕。

【临证加减】

1)气机结滞——枳实、升麻,开结散滞。

2)食积——神曲、焦槟榔,消食化积。

【现代运用】

急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、慢性肠炎、早期肝硬化、口腔溃疡等证属寒热错杂、肠胃不和者。

【注意事项】

1)食积之痞满者禁用——应该用保和丸。

2)痰浊内结之痞满者禁用——应该用旋覆代赭汤(此在胃里)半夏在胃外三焦.

【附方】 生姜泻心汤(《伤寒论》)、甘草泻心汤(《伤寒论》)、黄连汤(《伤寒论》)

【附注】 本方为治疗中气虚弱,寒热错杂,升降失常而致肠胃不和的常用方;又是体现调和寒热,辛开苦降治法的代表方。临床应用以心下痞满,呕吐泻利,苔腻微黄为辨证要点。

方剂比较:

生姜泻心汤即半夏泻心汤减干姜二两,加生姜四两而成。方中重用生姜,取其和胃降逆,宣散水气而消痞满,配合辛开苦降、补益脾胃之品,故能用治水热互结于中焦,脾胃升降失常所致的痞证。甘草泻心汤即半夏泻心汤加重炙甘草用量而成,方中重用炙甘草调中补虚,配合辛开苦降之品,故能用治胃气虚弱,寒热错杂所致的痞证。黄连汤即半夏泻心汤加黄连二两,并以黄芩易桂枝而成,本方证为上热下寒,上热则欲呕,下寒则腹痛,故用黄连清上热,干姜、桂枝温下寒,配合半夏和胃降逆,参、草、枣补虚缓急。全方温清并用,补泻兼施,使寒散热清,上下调和,升降复常,则腹痛呕吐自愈。

综上诸方,或一二味之差,或药量有异,虽辛开苦降,寒热并调之旨不变,而其主治却各有侧重。正如王旭高所说:“半夏泻心汤治寒热交结之痞,故苦辛平等;生姜泻心汤治水与热结之痞,故重用生姜以散水气;甘草泻心汤治胃虚气结之痞,故加重甘草以补中气而痞自除。”至于黄连汤寒热并调,和胃降逆,则治上热下寒的腹痛欲呕之证。由此可见,方随法变,药因证异,遣药组方必先谨守病机,方能应手取效。

【文献】 方论 吴昆《医方考》卷1:“伤寒下之早,胸满而不痛者为痞,此方主之。伤寒自表入里,……若不治其表,而用承气汤下之,则伤中气,而阴经之邪乘之矣。以既伤之中气而邪乘之,则不能升清降浊,痞塞于中,如天地不变而成否,故曰痞。泻心者,泻心下之邪也。姜、夏之辛,所以散痞气;芩、连之苦,所以泻痞热;已下之后,脾气必虚,人参、甘草、大枣所以补脾之虚。”

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”


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